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氏 名 |
※ 必ず記入して下さい。 |
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フリガナ
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※ 必ず記入して下さい。 |
郵便番号
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| 住 所 |
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電話[自宅] |
※ 必ず記入してください。 |
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電話[携帯] |
省略可 |
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電話[会社] |
省略可 |
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メールアドレス |
※ 必ず記入して下さい。
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連絡方法 |
E-MAIL
TEL→
（例：PM7：00に自宅へ） |
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予約希望日時 |
月
日
午前
午後
時 |
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お車の受渡し |
引取納車
ご来店
（例：AM10：00に自宅へ引取） |
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車検日 |
年
月
日（有効期間の満了する日 車検が切れる日）（車検証、左下） |
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車の名前 |
（例：トヨタ カローラ） |
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車両重量 |
（例：１４９０）（車検証、右上から２段めに在ります） |
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車両総重量 |
（商用車のみ記入） |
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その他ご要望など |
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※は必ず記入してください。
